Regras de seguro impedem pacientes de opioides e medicamentos para saúde mental

Aug 21, 2023

Nos dois meses que a companhia de seguros levou para aprovar a medicação para o paciente do psiquiatra Jacob Swartz, baseado em DC, ele observou como o transtorno de déficit de atenção / hiperatividade e controle de impulsos do aluno, antes regulamentado, se desfez: A's e B's viraram notas baixas, eles foram suspensos e sua auto-estima afundou.

Embora Swartz pudesse ver o preço do atraso, o destino do bem-estar da criança estava nas mãos de alguém que nunca havia falado com eles - uma tendência crescente enfrentada por pacientes e médicos, já que as seguradoras ansiosas por cortar despesas buscam mais influência nas decisões de tratamento. .

Swartz estava entre vários profissionais médicos que imploraram a um comitê do Conselho de DC esta semana para se juntar aos legisladores de todo o país que desejam regulamentar a prática, conhecida como autorização prévia, que as seguradoras usam para determinar se um medicamento ou procedimento é clinicamente necessário antes de concordar em cobrir alguns ou tudo isso.

Embora as seguradoras digam que uma porcentagem relativamente pequena de medicamentos e serviços requer aprovação, os críticos, incluindo a American Medical Association (AMA), dizem que a autorização prévia é usada em demasia, custa tempo e dinheiro aos provedores e atrasa o tratamento de pacientes com transtornos de saúde mental e uso de substâncias. que são vulneráveis ​​à recaída quando experimentam interrupções no cuidado.

O projeto de lei perante o DC Council, apresentado por Brooke Pinto (D-Ward 2), estabeleceria prazos para as seguradoras responderem a solicitações e apelações de autorização prévia, permitiria recusas apenas por um médico credenciado pelo Distrito com a mesma especialidade do médico do paciente, faça as aprovações durarem pelo menos um ano e honre as aprovações por 60 dias quando um paciente mudar de planos.

Projetos de lei de reforma foram considerados em 30 estados nesta sessão legislativa com pelo menos uma dúzia ainda para aprovação, de acordo com a AMA.

O governo Biden revisou no mês passado os requisitos de autorização prévia para o Medicare Advantage, um plano de seguro privado para idosos pago com fundos federais. Uma decisão da UnitedHealthcare neste ano de exigir autorização prévia para muitas colonoscopias chamou a atenção nacional para o assunto.

Kris Hathaway - vice-presidente de assuntos de estado da America's Health Insurance Plans, uma associação comercial de seguradoras de saúde - disse na quarta-feira em depoimento ao comitê de saúde do conselho que a autorização prévia, usada em circunstâncias limitadas, ajuda a reduzir os custos diretos dos pacientes , evita o uso excessivo de cuidados desnecessários ou prejudiciais e garante que os serviços sejam consistentes com práticas baseadas em evidências.

Ela reconheceu que o processo pode ser oneroso e disse que as empresas estão se esforçando para direcionar a prática para "imagens de alta tecnologia, serviços eletivos e medicamentos especiais".

Os executivos da Hathaway e da seguradora foram superados em número pelos proponentes da medida, que ridicularizaram o impacto da prática no tratamento em depoimentos sobre pacientes cuja frágil recuperação de esquizofrenia ou dependência de drogas desmoronou quando perderam o acesso à medicação. Freqüentemente, esses pacientes têm problemas de função executiva e um revés pode atrapalhar sua recuperação, disseram os médicos.

As consequências podem ser terríveis em DC, onde os defensores dos pacientes dizem que as barreiras ao tratamento assistido por medicamentos para o transtorno do uso de opioides encontram uma crise crescente - especialmente entre os negros, que no ano passado foram responsáveis ​​por mais de 80% das mortes relacionadas a opioides, de acordo com um estudo. relatório deste mês do escritório de DC do legista-chefe.

DC tem a segunda maior taxa de mortalidade por overdose de opioides no país, atrás da Virgínia Ocidental, de acordo com a análise dos dados de 2021 pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças, e muitos residentes lutam para acessar o tratamento médico assistido.

Para pacientes viciados em opioides que dependem de recargas de medicamentos como o suboxone, que contém buprenorfina e naloxona e é usado com aconselhamento e terapias de saúde comportamental, o custo da espera pode ser fatal, disse Beverlyn Settles-Reaves, gerente de atendimento do Iniciativa de Saúde Urbana da Howard University College of Medicine. Ao contrário de um medicamento para pressão arterial, em que um farmacêutico pode dar alguns comprimidos ao paciente e não interromper a continuidade do tratamento, disse ela, esses medicamentos são rigidamente controlados.